Léiomyome cutané du mamelon : penser aussi à la léiomyomatose héréditaire et carcinome rénal

Contexte

Le léiomyome cutané est une tumeur bénigne peu fréquente du tissu musculaire lisse. Son incidence exacte est inconnue (1). Il peut s’accompagner de douleurs locales. Les léiomyomes sont répartis en 3 types : le piloléiomyome, l’angioléiomyome et le léiomyome génital. Le piloléiomyome et l’angioléiomyome proviennent du tissu musculaire lisse respectivement du muscle arrecteur du poil (m. arrector pili) du complexe pilosébacé et de la paroi artérielle et veineuse. Le léiomyome génital, qui naît du tissu musculaire lisse du scrotum, du pénis et de la vulve, est le moins fréquent (2). Un léiomyome du mamelon, provenant du tissu musculaire lisse érectile aréolaire, est rare. Dans la littérature, il est souvent classé parmi les léiomyomes génitaux, alors que sur le plan histologique il se rapproche davantage du piloléiomyome et gagnerait à être considéré comme un type distinct (2-5).

 En présence de léiomyomes cutanés multiples, il faut penser au syndrome de léiomyomatose héréditaire et carcinome rénal, ou « hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma » (HLRCC). Outre des léiomyomes cutanés et utérins, ce syndrome s’accompagne également d’un carcinome à cellules rénales (2, 6).

 En présence de léiomyomes cutanés multiples, il faut penser au syndrome de léiomyomatose héréditaire et carcinome rénal, ou « hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma » (HLRCC).

 Cas clinique

Une femme de 42 ans s’est présentée à la consultation de dermatologie pour un nodule du mamelon droit présent depuis 2 ans et accompagné de douleurs. La patiente le décrivait comme une douleur intense déclenchée par le frottement ou le froid. Elle se plaignait également de sécheresse et de crevasses du mamelon. La patiente avait déjà appliqué une crème à la lanoline.

 Cliniquement, on notait une nette asymétrie des deux mamelons (fig. 1A et 1B). Le mamelon droit était dur et tuméfié de manière nodulaire, avec une croûte hyperkératosique jaunâtre (fig. 1A).

Fig. 1 : Photos cliniques des deux mamelons issues du dossier de la patiente. A : Mamelon droit avec la croûte hyperkératosique pour laquelle la patiente s’est présentée à la consultation. B : Mamelon gauche, non atteint. Photo issue du dossier de la patiente.

 Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des nodules cutanés douloureux est large. Tout d’abord, lorsque la lésion se situe sur le mamelon, la maladie de Paget doit être exclue (8). Celle-ci présente toutefois cliniquement plutôt un aspect érythématosquameux ou érosif et croûteux (9). Dans de rares cas, un léiomyome cutané peut évoluer vers un léiomyosarcome. Celui-ci se manifeste par un diamètre important ou croissant, une ulcération, une forme irrégulière et/ou une douleur croissante (10). En présence de nodules cutanés douloureux, les tumeurs cutanées suivantes doivent également être incluses dans le diagnostic différentiel : spiradénome eccrine, névrome, dermatofibrome, angiolipome, neurilemmome, endométriome, tumeur glomique, tumeur à cellules granuleuses et fibromatose. D’autres tumeurs non douloureuses sont le trichoépithéliome, le lipome, le cylindrome, le porome eccrine, l’angiofibrome, la sclérose tubéreuse ou le fibroadénome (1, 11). Pour compléter le paysage diagnostique, on peut encore penser à un stéatocystome, un nævus dermique, une chéloïde, un kyste épidermoïde, un neurofibrome, un hamartome myoïde, un myoépithéliome ou un liposarcome (1, 2, 6, 9, 11). La distinction entre ces diagnostics différentiels doit être établie histologiquement.

 Évolution du cas

Une biopsie au punch du mamelon droit a été réalisée. L’examen anatomopathologique a montré dans le derme une prolifération de faisceaux entrecroisés de cellules fusiformes au cytoplasme éosinophile et au noyau en forme de cigare. Aucune atypie cytonucléaire significative, nécrose et/ou mitose n’a été identifiée. Des canaux galactophores sont inclus dans la tumeur (fig. 2A et 2B). La tumeur était positive pour la desmine et la SMA (fig. 2C et 2D).

Fig. 2 : Images histologiques de la biopsie. A-B : Images histopathologiques en coloration hématoxyline-éosine. C-D : Marquage immunohistochimique de l’actine musculaire lisse (smooth muscle actin ; SMA). E-F : Marquage immunohistochimique de la fumarate hydratase (FH).

Le marquage immunohistochimique de la fumarate hydratase était positif ; il n’y avait donc pas de perte d’expression de la fumarate hydratase (fig. 2E et 2F). Le marquage du Ki-67 n’a pas montré d’augmentation significative de l’activité proliférative dans le tissu musculaire lisse. 

Selon les recommandations, un test génétique pour le HLRCC doit être proposé en cas de suspicion clinique de HLRCC (voir plus loin) ou d’antécédents familiaux positifs de HLRCC (9). Dans ce cas précis, l’anamnèse familiale était négative. Bien que la patiente ne remplisse pas les conditions, il a néanmoins été décidé avec elle  de planifier un test génétique à l’avenir. Au moment de la publication, ce résultat n’était pas encore connu.

Une échographie abdominale n’a montré aucune tumeur au niveau des reins ni de volumineux léiomyomes au niveau de l’utérus. L’échographie transvaginale complémentaire réalisée par le gynécologue était rassurante.

Sur le plan thérapeutique, une exérèse a été conseillée, mais la patiente a souhaité uniquement un suivi clinique.

Discussion

Cliniquement, les léiomyomes cutanés sont des nodules papuleux fermes, lisses, couleur chair à érythémateux ou hyperpigmentés, de 2 à 20 mm, solitaires ou groupés. Ils apparaissent surtout sur la face d’extension des membres, sur le tronc, sur le visage et dans le cou (10). Environ 90 % de ces lésions provoquent un prurit ou des douleurs, spontanés ou induits par l’exposition au froid, le contact direct, les émotions ou la pression (1, 6).

En dermatoscopie, ils ressemblent le plus aux dermatofibromes, avec un centre hypopigmenté et un réseau pigmentaire réticulé périphérique brun ou rosé. Le centre pâle est sans structure ou contient des zones blanches nuageuses qui s’expliquent par la prolifération de cellules musculaires lisses et de collagène. On observe parfois des structures vasculaires (1, 12).

Les léiomyomes du mamelon sont plus fréquents chez les femmes d’âge moyen que chez les hommes, avec un sex-ratio (F:H) de 3:1 (11, 13). Les léiomyomes génitaux sont généralement des lésions solitaires et indolores (6). Les léiomyomes du mamelon sont en revanche le plus souvent décrits comme douloureux ; dans l’étude de Marcoval et al., 30 % des léiomyomes du mamelon étaient rapportés comme douloureux (7). Notre patiente présentait elle aussi des douleurs au mamelon au froid ou au frottement. Il n’y a généralement ni écoulement mamelonnaire ni rétraction du mamelon (11). Une biopsie au punch est nécessaire pour poser le diagnostic de léiomyome cutané.

L’examen anatomopathologique avec un marquage immunohistochimique positif pour l’actine musculaire lisse (smooth muscle actin ; SMA) et la desmine (2, 11) confirme le diagnostic de léiomyome cutané.

Le dépistage immunohistochimique du HLRCC consiste à mettre en évidence un marquage négatif pour la fumarate hydratase (FH), ce qui indique une mutation et une perte d’expression de cette enzyme et, par conséquent, la présence d’une accumulation intracellulaire de S-(2-succino)-cystéine (2SC) dans le léiomyome (2).

Le marquage immunohistochimique de la FH dans les léiomyomes cutanés des patients atteints de HLRCC a une sensibilité de 70-83 % et une spécificité de 75-97,6 % (5, 14). Un marquage positif pour la 2SC  a une sensibilité de 83-92 % et une spécificité de 67-75 % ;  la disponibilité commerciale de ce marquage est toutefois limitée (15). Le marquage immunohistochimique a été proposé comme outil de triage avant un test génétique coûteux pour le HLRCC lors de nouveaux diagnostics de léiomyome cutané (5, 14). Un diagnostic de léiomyomes cutanés multiples indique cependant une forte probabilité de HLRCC et est donc suffisamment sensible pour réaliser directement un test génétique (5, 7, 14). Dans l’étude de Marcoval et al., le diagnostic de HLRCC a été confirmé chez 72,73 % des patients présentant des piloléiomyomes multiples (7). Des recherches complémentaires devront à l’avenir être menées sur l’association entre la FH et la 2SC et le HLRCC dans les léiomyomes cutanés solitaires (14, 15). Ouchene et al. proposent d’ajouter le léiomyome cutané solitaire avec marquage FH négatif aux critères majeurs du HLRCC (16).

Le diagnostic définitif de HLRCC est posé par la mise en évidence d’un variant germinal du gène de la fumarate hydratase par un test génétique.

Le risque de cancer du rein au cours de la vie chez les porteurs de la mutation de la fumarate hydratase est de 15-20 % (9). Comme il s’agit de tumeurs agressives à fort potentiel métastatique, il est important d’exclure ou de confirmer le diagnostic de HLRCC (7).

Selon les recommandations, un test génétique pour le HLRCC doit être envisagé en présence de plusieurs léiomyomes cutanés dont au moins 1 est confirmé histologiquement. Il s’agit d’un critère majeur. En cas d’antécédents familiaux positifs de HLRCC ou lorsque 2 ou plus des critères mineurs suivants sont présents, un test génétique est également recommandé : un léiomyome cutané solitaire et des antécédents familiaux de HLRCC, des fibromes utérins symptomatiques sévères avant l’âge de 40 ans, un cancer rénal papillaire de type II avant l’âge de 40 ans, ou un apparenté au premier degré qui remplit l’un des critères majeurs et mineurs ci-dessus.

La survenue de léiomyomes utérins symptomatiques sévères avant l’âge de 40 ans chez des apparentés au deuxième degré peut également être pertinente (6, 9, 17).

Conclusion

Le léiomyome cutané est une tumeur bénigne rare du tissu musculaire lisse. Il se reconnaît à des nodules papuleux solitaires ou multiples, souvent douloureux, fermes, couleur chair ou érythémateux. Le diagnostic est posé au moyen d’une biopsie au punch et d’un examen anatomopathologique avec marquage immunohistochimique pour l’actine musculaire lisse (smooth muscle actin ; SMA) et la desmine. Un marquage négatif pour la fumarate hydratase et un marquage positif pour la S-(2-succino)-cystéine peuvent mettre en évidence une mutation de la fumarate hydratase. En cas de suspicion de léiomyomatose héréditaire et carcinome rénal, un test génétique est indiqué afin de dépister à temps un carcinome à cellules rénales  , tant chez le  patient lui-même que dans sa famille.

Remerciements

Nous remercions la pathologiste Isabelle Lambert (labo Dermpat) pour l’interprétation et la mise à disposition des images histologiques.

Communications

Conflit d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

Soutien financier

Aucun soutien financier n’a été reçu pour ce manuscrit.

Responsabilité et droits d’auteur

Tous les auteurs déclarent par la présente accepter les règles imposées en matière de responsabilité et de droits d’auteur.

Consentement du patient

Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient/de la patiente/des patients pour la publication de ce cas clinique.

Affiliations

A.L. Jakers (1), D. Van Den Daele (2), G. Voet (3, 4)

(1) Médecin assistante, Clinique Dermatologie Gent.

(2) Médecin généraliste, Clinique Dermatologie Gent.

(3) Dermatologue, Clinique Dermatologie Gent.

(4) Adresse de correspondance : G. Voet, Clinique Dermatologie Gent, Hippoliet Lippensplein 24A, 9000 Gent ; adresse e-mail : griet.voet@dermatologiegent.be.

English abstract

Cutaneous leiomyoma of the nipple and exclusion of hereditary leiomyomatosis renal cell cancer

Cutaneous leiomyomas are rare, benign tumors of the smooth muscle tissue. Leiomyomas present as firm, smooth, skin-colored to erythematous or hyperpigmented papulonodular lesions from 2 to 20 mm; solitary or grouped. They are often associated with itchiness or pain. Multiple cutaneous leiomyomas can be associated with hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer (HLRCC). This syndrome constitutes a predisposition for cutaneous leiomyomas, uterine leiomyomas and renal cell carcinomas. The combination of only cutaneous and uterine leiomyomas is called Reed’s Syndrome.

We discuss the case of a 42-year-old female with a painful nodulus on the right nipple for 2 years. Positive immunohistochemical staining for smooth muscle actin (SMA) and desmin confirmed the diagnosis leiomyoma. There was no loss of fumarate hydratase expression on immunostaining. Ultrasound of pelvis and abdomen and transvaginal ultrasound showed no apparent kidney or uterine leiomyomas. Genetic testing for HLRCC was planned.

The importance in recognizing cutaneous leiomyomas lies in being able to screen for HLRCC. Patients with HLRCC should have screening and lifelong surveillance for uterine leiomyomas and renal cell cancer. 

Résumé

Les léiomyomes cutanés sont des tumeurs bénignes rares du tissu musculaire lisse. Cliniquement, les léiomyomes cutanés se reconnaissent comme des nodules papuleux fermes, lisses, couleur chair à érythémateux ou hyperpigmentés, de 2 à 20 mm, solitaires ou groupés. Ils s’accompagnent souvent de prurit ou de douleurs. Les léiomyomes cutanés multiples sont associés au syndrome de léiomyomatose héréditaire et carcinome rénal (hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer, HLRCC). Celui-ci comporte une prédisposition aux léiomyomes cutanés et utérins multiples et au carcinome à cellules rénales.

Nous présentons le cas d’une femme de 42 ans porteuse d’un nodule douloureux du mamelon droit depuis 2 ans. L’examen anatomopathologique confirme le diagnostic de léiomyome au moyen d’un marquage immunohistochimique positif pour l’actine musculaire lisse (smooth muscle actin ; SMA) et la desmine. En immunohistochimie, il n’y avait pas de perte d’expression de la fumarate hydratase. Une échographie de dépistage de l’abdomen et du pelvis ainsi qu’une échographie vaginale n’ont montré aucun léiomyome au niveau des reins ni de l’utérus. Un test génétique pour le HLRCC a été planifié.  

Reconnaître et diagnostiquer les léiomyomes cutanés est important, tant pour le patient que pour sa famille, en vue du dépistage du HLRCC. En cas de diagnostic de HLRCC, le patient peut bénéficier à temps d’un dépistage des léiomyomes utérins et du carcinome à cellules rénales, puis d’un suivi à vie.

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Citation

Citer cet article comme suit : Jakers A, Van Den Daele D, Voet G. Cutaan leiomyoom van de tepel en uitsluiting hereditair leiomyoma renaalcelcarcinoom syndroom. Tijdschr Geneesk 2026: 82 (doi: 10.47671/TVG.82.25.045).